Nie łam się...


26-10-2019 19:43:19

Problem w tym, że aby dostać refundowany nowoczesny lek zapobiegający złamaniom, najpierw trzeba się... połamać. Stowarzyszenia pacjentów alarmują – nasz kraj stanie się ojczyzną ludzi ze złamanym życiem.

Osteoporoza przychodzi wraz z wiekiem. Mówi się o niej, że to „cicha złodziejka kości”. Tak cicha, że większość pacjentów pozostaje wręcz niewidoczna dla polskiego systemu ochrony zdrowia. W rzeczywistości choruje na nią ok. 30% kobiet i 8% mężczyzn po pięćdziesiątce.

Miliony złamań

Osteoporoza jest chorobą układową szkieletu charakteryzująca się niską masą kostną i zaburzoną mikroarchitekturą, co prowadzi do obniżenia wytrzymałości kości i wzrostu ryzyka złamania. Konsekwencje nie leczonej osteoporozy to nie tylko ból, przewlekła niepełnosprawność i kalectwo, ale także ogromny wzrost ryzyka wcześniejszego zgonu oraz koszty dla gospodarki liczone w milionach złotych.

Szacuje się, że leczenia wymaga ok. 2 mln Polek i Polaków, a kolejne 8 mln jest w grupie zagrożonej chorobą. Życiowe ryzyko złamania u 50-letniej kobiety wynosi 40%! Te dane przerażają: co piąta kobieta i co czwarty mężczyzna ze złamaniem szyjki kości udowej umiera w ciągu roku. Tymczasem wczesne wykrycie i prawidłowe leczenie osteoporozy może zmniejszyć liczbę złamań aż o 70%. Żyjemy jednak w kraju, w którym decydentom wydaje się, że taniej jest leczyć złamania niż osteoporozę. System funduje renty i zapomogi, refunduje wózki inwalidzkie, ale nie refunduje badań i nowoczesnych leków. – Czy to jest mądre? – zapytuje prof. dr hab. med. Piotr Głuszko, kierownik Kliniki i Polikliniki Reumatologii w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. I odpowiada wprost: Nie, to jest po prostu głupie!

Roczne koszty leczenia złamań w wyniku osteoporozy wynoszą ponad 3 mld zł.

Osteoporozy nie pokonamy, jak to wmawiają nam reklamy, kupowanym bez recepty wapnem i witaminą D3. Analiza sprzedaży leków stosowanych w leczeniu tej choroby wykazuje jednak, że w sposób stały i w miarę zgodny z obowiązującymi zasadami w Polsce leczonych jest nie więcej niż 200 tys. chorych. To mniej niż 10% pacjentów!

Złamania osteoporotyczne, które są skutkiem osłabiającej kość choroby, są tzw. złamaniami niskoenergetycznymi, do wywołania których wystarcza niewielka siła urazu (np. banalny upadek bez dużego nacisku na kość). Często są to nawet złamania samoistne. NFZ szacuje, że w Polsce występuje rocznie ok. 30 tys. złamań osteoporotycznych kości udowej. Nikt już nie liczy, do ilu złamań dochodzi w przypadku innych kości: kręgów, kości ramiennej, kości przedramion, żeber, piszczeli. Nie wszystkie te złamania są wykrywane, leczone i sprawozdawane do NFZ. Na świecie funkcjonuje międzynarodowa sieć rejestru tego typu złamań Capture the Fracture, która dostarcza nie tylko danych epidemiologicznych, ale pozwala też śledzić efekty leczenia i przeprowadzać realną kalkulację kosztów pośrednich i bezpośrednich osteoporozy.

Pacjent zgubiony

W naszym kraju, zdaniem prof. Głuszko, w praktyce nie funkcjonuje jakakolwiek współpraca i koordynacja opieki nad pacjentem pomiędzy oddziałem lub ambulatorium urazowym, w których leczy się złamanie, a poradnią specjalistyczną, która zajmuje się diagnostyką i leczeniem osteoporozy. Czujności nie wykazują się też lekarze pierwszego kontaktu. – Czy tak trudno jest bowiem zmierzyć wzrost u starszej pacjentki? –  zapytuje profesor. A jest to niemal jednoznaczny sygnał alarmowy – jeżeli osoba wraz z wiekiem zmalała o ponad 3 cm, przyczyna prawie zawsze leży w osteoporotycznych złamaniach kręgów, które bywają całkowicie niezauważalne.

Nie musimy wcale przeprowadzać rewolucji w organizacji systemu opieki zdrowotnej – zauważa ekspert. Wystarczy podstawowa wiedza, dobra wola i koordynacja działań zgodnie z powszechnie dostępnymi rekomendacjami.

Zasada jest prosta: chorego ze złamaniem niskoenergetycznym nie można pozostawić bez dalszej opieki. Dlaczego? Otóż ze statystyk epidemiologicznych wynika jednoznacznie, że ponad połowa osób, która ulegnie złamaniu w danym roku, dozna złamania także w następnym. Po pierwszym złamaniu ryzyko kolejnego złamania wzrasta 2-6 razy. Tymczasem ponad 80% osób ze złamaniem niskoenergetycznym po zaopatrzeniu chirurgicznym nie jest kierowana na dalszą diagnostykę w kierunku osteoporozy i nie otrzymuje leczenia farmakologicznego. W wielu przypadkach nawet nie informuje się pacjenta, że przyczyną złamania mogła być osteoporoza!

Nie dla wszystkich leki

Podstawą leczenia są tzw. bisfosfoniany. Są to skuteczne leki, ale ich zażywanie może być uciążliwe, zwłaszcza dla starszych osób. Lekarstwo przyjmuje się raz w tygodniu. Chory musi brać lek na czczo, popijając szklanką przegotowanej wody, bo inaczej się nie wchłania. Lek bardzo obciąża żołądek – pacjent, aby nie podrażnić przełyku, może położyć się najwcześniej po pół godzinie. Z tych powodów po 70. roku życia wyraźnie spada zainteresowanie leczeniem. Rozwiązaniem jest nowoczesny lek biologiczny, który przyjmuje się raz na pół roku w postaci podskórnego zastrzyku, co jest i bezpieczne, i wygodne dla pacjenta. Denosumab zmniejsza ryzyko złamań kręgosłupa o 68%, a szyjki kości udowej o 40%. Kuracja jest jednak bardzo droga (jedna dawka kosztuje ponad 800 zł), zaś częściowa refundacja (cena leku spada do ok. 250 zł) możliwa jest jedynie dla osób po 60. roku życia, ze zdiagnozowaną osteporozą, w przypadku złej toleracji leków doustnych i – uwaga! – tylko dla kobiet i to takich, u których już doszło wcześniej do złamania. Kobiety po 75. roku życia spełniające wszystkie kryteria, dostają lek za darmo. Poza tym paleta leków dostępnych dla polskich pacjentów, zamiast rozszerzać, kurczy się. Kilka lat temu, po dwukrotnej negatywnej decyzji Agencji Oceny Technologii Medycznych, wycofano z Polski inny lek biologiczny teryparatyd, mimo iż jest to lekarstwo ostatniej szansy, jedyny specyfik wpływający na tworzenie się kości, przeznaczony do leczenia najcięższych postaci osteoporozy ze złamaniami. Dzisiaj dostępny jest we wszystkich krajach UE, z wyjątkiem Polski.

Mężczyzna niezłomny?

Podkreślmy, że Ministerstwo Zdrowia dyskryminuje mężczyzn, przewidując refundację denosumabu wyłącznie dla kobiet. Tymczasem osteoporoza to nie tylko choroba kobiet po menopauzie – wg danych NFZ choruje na nią ok. 340 tys. mężczyzn. W 2010 r. wśród mężczyzn w wieku powyżej 50 lat doszło do 463 tys. złamań osteoporotycznych. Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy szacuje, że do 2050 r. nastąpi ponad trzykrotny wzrost liczby takich „męskich złamań”. I jak dodaje prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska, nawet 30% mężczyzn po 65. roku życia doznało złamania kręgowego. Osobny problem stanowią pacjenci onkologiczni, poddani terapii hormonalnej raka piersi u kobiet i prostaty u mężczyzn. W ich przypadku, wskutek koniecznego leczenia antynowotworowego (kastracja hormonalna), rozwija się osteoporoza wtórna. Dochodzi wręcz do paradoksów – pacjenci z chorobą nowotworową żyją dzisiaj coraz dłużej, ale umierają z powodu... złamania.

KIEDY nikomu się nie chce

Osteoporozę potwierdza się w badaniu densytometrycznym, oceniającym gęstość mineralną kości. Jednak aparatów desytometrycznych działających w systemie DXA, który stanowi złoty standard diagnostyki, jest w Polsce bardzo niewiele – zaledwie 4 urządzenia na 1 000 000 mieszkańców, co sprawia, że jesteśmy już na szarym końcu w UE. W całym kraju działają tylko 63 poradnie leczenia osteoporozy, ich kontrakty z NFZ są bardzo okrojone, a rozłożenie w kraju nierównomierne. Na Mazowszu jest 20 poradni, ale w województwie warmińsko-mazurskim już tylko 5, zaś w województwie pomorskim i zachodniopomorskim nie ma ani jednej placówki. Więcej jest prywatnych poradni działających komercyjnie, lecz ich liczba jest nieznana.

Pamiętajmy jednak, że chociaż podstawą diagnozy jest badanie densytometryczne kręgosłupa oraz szyjki kości udowej, to wynik prawidłowy nie wyklucza tej podstępnej i przewlekłej choroby. Kluczowy dla diagnozy jest wywiad sprawdzający czynniki ryzyka, m.in. wiek pacjenta (Kalkulator FRAX, patrz ramka).

Wiosną tego roku Ministerstwo Zdrowia, korzystając z funduszy unijnych (Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój POWER), uruchomiło program, którego celem jest wczesna identyfikacja złamań osteoporotycznych oraz poprawa wczesnego wykrywania osteoporozy u kobiet w wieku 50-70 lat. Do programu przystąpiły szpitale w Stalowej Woli, Ustroniu i Lublinie oraz Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. Ośrodki te powinny nawiązać współpracę z podstawową opieką zdrowotną. Są fundusze na szkolenia lekarzy rodzinnych i pielęgniarek, badania przesiewowe, badania densytometryczne, na edukację pacjentek. Pieniędzy więc nie brakuje, brakuje... chęci do współpracy. Po kilku miesiącach okazuje się jednak, że zainteresowanie POZ, będącej przecież najbliżej pacjenta, programem prewencji złamań jest – delikatnie mówiąc – zdumiewająco niewielkie. Czyżby przeprowadzenie krótkiego wywiadu, zmierzenie i zważenie pacjentki, obliczenie w komputerze algorytmu FRAX i ewentualne skierowanie jej na zdjęcie rtg kręgosłupa było dla naszej służby zdrowia aż tak skomplikowane?

Irena Fober

 

Skąd się bierze?

U kobiet zasadniczą przyczyną osteoporozy jest menopauza, która powoduje nagłe obniżenie poziomu estrogenów. Osteoporoza może też być następstwem innych schorzeń, jak cukrzyca, nieswoiste zapalenia jelit, nadczynność przytarczyc, tarczycy czy kory nadnerczy. Jest również skutkiem długotrwałego zażywania leków, jak: glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, przeciwpadaczkowe, specyfiki zmniejszające krzepliwość krwi, a nawet popularne i dostępne bez recepty inhibitory pompy protonowej. Czynnikiem ryzyka jest niska masa ciała (BMI poniżej 18), palenie tytoniu oraz spożywanie alkoholu powyżej 3 jednostek na dzień.

Zagrożeni – sprawdzeni

Każdy z nas, nawet  nie wychodząc z domu, może sprawdzić, czy znajduje się w grupie ryzyka. Wystarczy wejść na stronę www.osteoporoza.pl i kliknąć na link kalkulator ryzyka złamania FRAX. Algorytmy FRAX podają dziesięcioletnie ryzyko złamania. Dzięki temu można się dowiedzieć, jakie jest ryzyko złamania szyjki kości udowej, kręgosłupa, szyjki kości udowej, przedramienia lub kości ramiennej. Wartość powyżej 10% jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii.

Komentuje Waldemar Rukść

eNOT.pl - Portal Naczelnej Organizacji Technicznej | eNOT.pl