Smutek wstrząśnięty

Zmaga się z nią prawie 1,5 mln osób w Polsce. Najczęściej diagnozowana jest u ludzi młodych, w wieku 20-40 lat, w okresie największej aktywności zawodowej. Każdego roku jest przyczyną 25 000 lat utraconej produktywności. Zbiera śmiertelne żniwo w takim samym stopniu jak rak piersi, jest nawet przyczyną większej liczby zgonów niż rak trzustki czy prostaty. Jaka to choroba?

Tego nie wie nawet co drugi chory. Szacuje się, że w Polsce nierozpoznawanych jest blisko 50% przypadków depresji. Skutkiem tego koszty ponoszone w jej wyniku rozkładają się następująco: NFZ – 280 mln zł (na świadczenia i leki), ZUS – 762 mln zł, trzy razy więcej!

To nie wszystko. 40-80% chorych na depresję ma myśli samobójcze, 20-60% podejmuje próbę samobójczą, 15% chorych skutecznie odbiera sobie życie. Według Światowej Organizacji Zdrowia depresja jest główną przyczyną niesprawności i niezdolności do pracy na świecie.

W zależności od tego, jak liczyć wartość kapitału ludzkiego, koszty pośrednie, jakie ponosi polskie społeczeństwo z powodu depresji, wynoszą od 1 mld do 2,6 mld zł rocznie.

A przecież jest to choroba, którą można wyleczyć.

Smutek czy choroba?

Czas, jaki może upłynąć od pierwszych objawów do rozpoznania depresji, to mniej więcej 8 lat – mówi prof. Tadeusz Parnowski z Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Nie jest łatwo rozróżnić prawdziwą depresję od okresowego obniżenia nastroju, wypalenia w pracy czy efektu „Sunday Night Blues”, kiedy to fatalne samopoczucie dopada nas w niedzielny wieczór, przed poniedziałkowym powrotem do pracy. Są osoby z komponentą melancholiczną osobowości, którzy od urodzenia widzą wszystko w czarnych barwach. Wszystkie te smutki związane z konkretną sytuacją, stany depresyjne jakkolwiek dojmujące, jednak przemijają, można sobie z nimi poradzić za pomocą wewnętrznych mechanizmów racjonalizacji lub wyparcia, albo z pomocą psychoterapeuty.

Interwencji lekarza psychiatry wymaga natomiast depresja, która jest chorobą. Gdy obniżenie nastroju trwa nieprzerwanie co najmniej dwa tygodnie, a jej macki oplatają cały organizm: niepokój, lęki, napięcie, spowolnienie myślenia, gorsza pamięć, zaburzenia koncentracji, zaburzenia snu, spowolnienie ruchowe, chroniczne zmęczenie, niechęć do działania, nadużywanie alkoholu lub lekarstw, jadłowstręt, bulimia, impotencja. Objawom tym towarzyszy anhedonia, apatia. Nic nie sprawia przyjemności. Niewyobrażalnym cierpieniem jest, gdy przestaje się odczuwać cokolwiek. Są pacjenci, którzy mówią: wolałbym mieć raka... Tu nie pomoże rada – weź się w garść.

Są też takie depresje, w których nastrój nie obniża się znacząco, tylko pacjent coraz gorzej się czuje. Bóle głowy, ból zębów, świąd skóry, mrowienia, stany spastyczne dróg żółciowych, fałszywe zawały serca. Z silnymi objawami somatycznymi chodzi do lekarza, bada się, a lekarz nie znajduje choroby. Co dziesiąty pacjent zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu tego rodzaju dolegliwości ma pełnoobjawową depresję, a drugie tyle osób cierpi z powodu pojedynczych objawów depresyjnych – mówi dr Agnieszka Szaniawska-Bartnicka z Instytutu Psychiatrii i Neurologii.

Bezpieczny lot

Lekarze mają dzisiaj wiele specyfików, których zadaniem jest uzupełnienie braków w stężeniu neuroprzekaźników w mózgu osób chorych na depresję. Jednak zmienność depresji, która wpływa na jej lekooporność, zbyt szybkie przerywanie leczenia przez pacjentów, nieprzyjemne efekty uboczne antydepresantów sprawiają, że leczenie farmakologiczne jest trudne, a jego efektywność wynosi ok. 50%. 

Depresja to choroba nawracająca. Według statystyk aż 75% chorych zachoruje ponownie w ciągu 2 lat od wyleczenia poprzedniego epizodu.

Czasami trzeba szukać więc innych, niefarmakologicznych sposobów leczenia. W wielu przypadkach najlepszym rozwiązaniem są... elektrowstrząsy.

Nie ma chyba w psychiatrii metody leczenia bardziej napiętnowanej i o gorszej reputacji. Pod koniec lat 30. ub. w. dwaj włoscy lekarze, Ugo Cerletti i Lucio Bini po raz pierwszy zastosowali nową metodę leczenia schizofrenii, cyklofrenii i depresji o podłożu endogennym za pomocą elektrowstrząsów. Przez głowę pacjenta przepuszczano prąd elektryczny, który doprowadzając do wyładowań w sieci neuronalnej, wywoływał kontrolowany napad drgawkowy w mózgu. Jeszcze w latach 50., zanim wprowadzono leki psychotropowe, elektrowstrząsy traktowano jak panaceum na wszystkie psychozy. Zabiegi były niezwykle bolesne i stały się symbolem niehumanitarnej psychiatrii, która niszczy osobowość i wypala mózg. W wielu krajach były narzędziem eliminowania przeciwników politycznych. Wstrząsająco przedstawione najpierw przez Kena Kessey’a, a następnie Milosa Formana w „Locie nad kukułczym gniazdem”, w zbiorowej świadomości zaczęły się kojarzyć raczej z represją, torturą niż z terapią.

A jednak dzisiaj, gdy uogólniony napad drgawkowy wywołuje się w znieczuleniu ogólnym, stosując możliwie najmniejszą dawkę energii elektrycznej (500-800 mA), okazuje się, że elektrowstrząsy są zaskakująco skuteczne, zwłaszcza w przypadku pacjentów, na których nie działają leki oraz u osób, u których problemem może być interreakcja antydepresantów z innymi lekami.

Wstrząs kontrolowany

Nie ma bezpieczniejszej, a jednocześnie bardziej skutecznej od leków metody leczenia depresji. Skuteczność elektrowstrząsów sięga 70-90% i można je stosować nawet u kobiet w ciąży.

Metoda jest całkowicie nieinwazyjna – wyjaśnia dr Dominika Berent z Mazowieckiego Centrum Psychiatrii „Drewnica”. Elektrody przykłada się na zewnątrz czaszki, nie trzeba niczego wprowadzać do wnętrza ciała. Ponieważ zabiegi przeprowadza się w osłonie anestezjologicznej, pacjent nie czuje bólu, a potem niczego nie pamięta. Zazwyczaj jest to seria 10-12 zabiegów, potem przez pół roku prowadzi się leczenie podtrzymujące.

Chociaż nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegów, kwalifikację pacjentów przeprowadza się bardzo ostrożnie, po konsultacji z okulistą, neurologiem, internistą i anestezjologiem. Względnym przeciwwskazaniem jest przebyty niedawno zawał serca, niestabilna dławica piersiowa, wady serca w okresie dekompensacji krążenia oraz niekontrolowane nadciśnienie tętnicze Prawdopodobieństwo zgonu podczas elektrowstrząsów to mniej niż 2 przypadki na milion zabiegów.

Do dzisiaj jednak mechanizm działania elektrowstrząsów pozostaje zagadką. Wiadomo, że mają wpływ na całe mózgowie, pobudzając zarówno korowe, jak i podkorowe struktury.  W  ich wyniku dochodzi do analogicznych zmian elektrofizjologicznych (zmiany równowagi receptorowej), jakie są skutkiem zażywania leków przez wiele miesięcy.

Wskazaniem do elektrowstrząsów jest depresja, w której wcześniejsze leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne. Elektrowstrząsy mogą być terapią z pierwszego wyboru w przypadku depresji o znacznym nasileniu, której towarzyszy wysokie ryzyko samobójstwa, w depresji psychotycznej, kiedy pacjent ma np. urojenia nihilistyczne, że jego ciało się rozpada i jest martwy za życia. W takich przypadkach, gdy elektrowstrząsy są pierwszą metodą ratującą życie, ich skuteczność jest naprawdę bardzo wysoka.

Po zabiegu może się pojawić ból głowy, bóle mięśni, nudności. U części pacjentów występują zaburzenia pamięci, zwłaszcza świeżej – zdarza się np., że pacjent nie pamięta, pomiędzy którymi pawilonami szpitalnymi szedł na zabieg. Wszystko to mija po zakończeniu leczenia.

Z elektrodą do mózgu

Cały czas poszukuje się innych biologicznych metod leczenia depresji. Potencjalnie są one bardzo atrakcyjne, ponieważ – podobnie jak elektrowstrząsy – działają tylko na mózg i nie wpływają, w przeciwieństwie do leków, na cały organizm.

Jednak są to metody drogie, a ich stosowanie jest nierefundowane i traktowane jako eksperyment.

Przezczaszkową stymulację mózgu wykorzystuje się w leczeniu depresji o umiarkowanym nasileniu lub w depresji niepsychotycznej, gdy co najmniej jedna kuracja lekami okazała się nieskuteczna. Zabieg polega na umieszczeniu na głowie cewki wytwarzającej pole magnetyczne, które działa tylko na wybrane części kory mózgowej, powodując depolaryzację komórek nerwowych. Podczas tego zabiegu nie wywołuje się napadu drgawkowego.

Skuteczność metody nie została jeszcze dobrze udokumentowana, wątpliwości budzi zwłaszcza fakt, iż stymulowane są wyłącznie struktury korowe, natomiast struktury podkorowe, których metabolizm w depresji jest zaburzony, pozostają niepobudzone.

Lekooporne nawracające lub przewlekłe depresje próbuje się też leczyć stymulacją nerwu błędnego. W skórę w okolicy podobojczykowej wszczepiony zostaje stymulator. Od implantu biegnie przewód stymulujący szyjną część lewego nerwu błędnego. Stymulacja włókien nerwu pobudza z kolei struktury mózgu odpowiedzialne za nastrój. Podczas pracy stymulatora pacjent odczuwa wibracje. Pierwsze efekty leczenia pojawiają się po kilku, kilkunastu miesiącach.

Metodą inwazyjną, lecz bez nieodwracalnych zmian w mózgu, jest głęboka stymulacja mózgu. Przez otwory trepanacyjne do określonej części mózgu wprowadza się elektrody, które następnie podłącza się do stymulatora. Podczas zabiegu pacjent niczego nie odczuwa. Metoda przynosi dobre rezultaty w chorobie Parkinsona, drżeniu samoistnym, lekoopornej padaczce. W przypadku depresji wyniki też są zachęcające, lecz z uwagi na koszt stymulatora, jego neurochirurgicznej implantacji oraz opieki nad chorym, głęboka stymulacja zaliczana jest do metod eksperymentalnych.

Irena Fober

Depresja i inne nieszczęścia

Depresje pogarszają przebieg chorób somatycznych, a te z kolei wyzwalają stany depresyjne. Nie jest łatwo wyrwać się z tego zaklętego kręgu.

Po przebyciu ataku serca prawdopodobieństwo zgonu na chorobę układu krążenia jest 4-6 razy większe u osób, które cierpią na depresję. Depresja jest równie niebezpiecznym, jak podwyższony poziom cholesterolu, niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko chorób serca. A także nowotworów, cukrzycy, epilepsji czy osteoporozy.

Tętno osób cierpiących na depresję jest niezwykle równe, co wcale nie jest dobre, gdyż bicie serca powinno dostosowywać się do zadań wykonywanych przez organizm. Podczas depresji wzrasta poziom białka CRP, normalnie wydzielanego przez wątrobę w odpowiedzi na alarm układu immunologicznego w przypadku infekcji lub obrażeń. Również cukrzykom nie jest łatwo, jeśli są w depresji. Czeka ich większe prawdopodobieństwo komplikacji w postaci chorób serca, utraty wzroku, a ich organizm jest mniej wrażliwy na działanie insuliny – zapewne za sprawą podwyższonego poziomu hormonu stresu, kortyzolu. Nadmiar kortyzolu, który zakłóca zdolność kości do absorpcji wapnia, sprawia, że wiele kobiet zachorowało na osteoporozę tylko dlatego, że cierpi na depresję.